Die dgti als Fachverband begrüßt die Veröffentlichung der angekündigten neuen Begutachtungsrichtlinie und die damit verbundene Ablösung und Überarbeitung der veralteten Richtlinien von 2009.
Auch vor dem Hintergrund der zahlreichen Kritik an der Begutachtungspraxis des MDS in der Fachliteratur[1] ist es allerdings verwunderlich, warum hier für elf Jahre gebraucht wurde und es erst die Herausgabe der S3 Leitlinien für Trans* Behandelnde
(2018/ Überarbeitung bereits 2019) benötigte, um sich dem internationalen Forschungsstand auch nur ansatzweise anzupassen.
Wir als Fachverband und Betroffenenvertretung vermissen zudem einen transparenten Entwicklungsweg dieser Richtlinien. Ein partizipativer Austausch mit (medizinischen) Fachgesellschaften oder Verbänden wie dem Bundesverband Trans* bzw. der dgti fand nicht statt, es ist zudem nicht erkennbar, welche Autor*innen beteiligt waren und ob diese überhaupt Fachkenntnisse zu dem Thema haben. Auch die konsequente Ignoranz gegenüber dem Terminus Technicus Geschlechtsinkongruenz aus der heutigen Fachliteratur lässt daran zweifeln.
Insgesamt ist begrüßenswert, dass es zu punktuellen Verbesserungen in der Begutachtungsrichtlinie gekommen ist. Die psychiatrische Zweitsicht fällt weg und die Rolle der Psychotherapeut*innen ist gestärkt, da sie jetzt alleine die Begutachtung durchführen können. Darüber hinaus wird in der Richtlinie die alte 18 monatige Fristenregelung aufgehoben, es gibt de Facto nur noch eine 6 Monatsfrist. Doch hier ist auch ein Vorgehen des MDS zu Lasten der Patient*innen erkennbar:
Die Fachgesellschaften und Expert*innen haben im Konsens beschlossen, dass Psychotherapie keinesfalls verpflichtend sei als Voraussetzung für körpermodifizierende Maßnahmen, sondern im “informed consent” mit den Betroffenen individuell erörtert werden soll, welche Maßnahmen notwendig sind, da nicht alle eine Psychotherapie benötigen. Die Regelungen wurden viel kleinteiliger. Die Kritik an den Regelungen und an der selektiven Lesart der S3 Leitlinien teilt die Vorsitzende der Landestherapeutenkammer Rheinland-Pfalz, Sabine Maur, nachzulesen auf ihrem Twitter-Account.[2] Auch eine Studie des Robert-Koch-Instituts kommt zu dem Schluss, dass individuelle Maßnahmen der Gesundheit zuträglich sind, zudem sind nicht alle trans* Personen männlich oder weiblich. Dies wurde höchstrichterlich vom Bundesgerichtshof anerkannt.[3]
Der MDS möchte – anders als die S3 Leitlinien oder die Standards of Care V.7 der WPATH (World Professional Association for Transgender Health) – nichtbinäre Menschen ausschließen und nur die Diagnose F64.0 zulassen. Hier sind die Barrieren im Zugang zum Gesundheitssystem für (nichtbinäre) trans* Personen sehr deutlich erkennbar. Eine Studie zeigt den notwendigen medizinischen Bedarf für nichtbinäre Personen auf.[4] Dabei werden nichtbinäre trans* Personen in Deutschland mit der Diagnose F64.8 diagnostiziert, wie es in der Fachzeitschrift PSYCH up2date heißt.[5] Die zeitlich umfangreiche Diagnostik, welche vom MDS eingefordert wird, ist angesichts der Empfehlung aus den S3 Leitlinien von 2019, die Diagnosestellung möglichst kurz zu halten, nicht nachvollziehbar. Denn “um das geschlechtliche Empfinden zu erfassen, sind die Fachkräfte auf die subjektiven Aussagen der behandlungssuchenden Person angewiesen.”[6] Es ist schlicht nicht möglich, das Geschlechtsbewusstsein von außen objektiv zu diagnostizieren.
Völlig an der Realität vorbei gehen die Beharrung auf dem „Arztvorbehalt“ bei einer Epilation (bereits 2007 gab es dazu ein Gerichtsurteil[7] – es liefen mehrere Klagen aufgrund des utopischen Ärzt*innenzwanges: niemand rechnet zu dem geringen Kassensatz ab, weiterhin ist die Versorgungslage mit Ärzt:innen so dünn dass man teils hunderte Kilometer fahren muss um jemanden zu finden während vorhandene Dienstleistende nicht genehmigt werden, das Bundessozialgericht bescheinigte zuletzt ein Systemversagen)[8] sowie das Bestehen auf den 12 Monate dauernden Alltagstest bei geschlechtsangleichenden Operationen. Wie soll denn ein Alltagstest kontrolliert werden? Was soll das eigentlich bedeuten? Kritik am Alltagstest kommt nicht nur aus der Community[9]:
Auch Fachleute wie der emeritierte Professor Udo Rauchfleisch der Universitätklinik Basel[10], PD Dr. Kurt Seikowski vom Universitätsklinikum Leipzig[11] oder die Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie (DGE) kritisieren dies.[12] [13] Eine Studie der SRH Hochschule für Gesundheit zeigte auf, dass bei 82% der Befragten der Alltagstest keinen Einfluss auf ihre Entscheidung für oder gegen geschlechtsangleichende Maßnahmen hatte. Etwas mehr als die Hälfte der Befragten würde sich rückblickend sogar gegen einen entscheiden, da dieser als belastend empfunden wurde.[14] Überhaupt muss sich die Frage gestellt werden, warum solch eine Auflage in Deutschland als Vorbedingung für körpermodifizierende Maßnahmen weiterhin gelten soll, wenn international längst andere, modernere Richtlinien gelten.[15]
Dass die begleitende Psychotherapie nicht dem Zweck dienen soll, einen Menschen nach dem Konversionstherapieverbot “umzupolen” ist eigentlich selbstverständlich. Warum dann aber die Empfehlung, vor körpermodifizierenden Maßnahmen auch „alternative Methoden“ auszuschöpfen, um eine „Versöhnung“ mit dem „biologischen“ Geschlecht herbeizuführen? Etwas anderes als Konversionstherapie kann das nicht heißen.[16] Dies ist ein Versuch das bestehende Gesetz auszuhebeln.
Die Angst vor sogenannten „Regrettern“ ist beim MDS sehr groß, aber unbegründet.
Dies haben mehrere Studien gezeigt. Sowohl eine deutsche Studie von Dr. Med. Meyenburg et al.[17] als auch eine große U.S. amerikanische Studie zeigen, dass es weniger als 0,5% der befragten trans* Personen sind, die eine Transition rückgängig machen wollen, sie tun dies aber nicht weil die Entscheidung per se falsch für sie war. Es liegt vielmehr mit an der mangelhaften trans Gesundheitsversorgung[18], dass Menschen die ergriffenen Schritte zurückgehen wollen, an sozialen Härten und an Organisationen, die Menschen gezielt einfangen um deren „Rückkehr“ zu fördern. Nicht nur hier hätte ein Blick in die Fachliteratur und ein Austausch mit den Selbstvertretungen geholfen.
Verantwortungslos ist die leicht zu übersehende Anmerkung in der Richtlinie, dass diese Kinder und Jugendliche nicht umfasst, während die abgelöste Richtlinie sie erwähnte und nicht ausschloss. Eine andere Ersatzregelung gibt es nicht. Eine Begründung dafür wird nicht angegeben, der MDS hat dazu auch auf Anfrage bis heute keine Stellungnahme abgegeben. Da wir wissen, dass mehre MDK in den Bundesländern Anträge, die Jugendliche betreffen, grundsätzlich ablehnen und andere nicht, bedeutet das den Freibrief für reine Willkür. Uns liegen informelle Informationen dazu vor, die wir zu gegebener Zeit mit einer weiteren Stellungnahme veröffentlichen. Seit 2013 gibt es eine AWMF-Leitlinie für trans Kinder und Jugendliche, warum diese ignoriert wird ist unverständlich. Derzeit wird die S1-Leitlinie: Störungen der Geschlechtsidentität im Kindes- und Jugendalter allerdings überarbeitet. Eine juristische Dissertation zeigt, „dass de lege lata keine ausdrücklichen rechtlichen Grenzen existieren, die eine regelnde – und somit beschränkende – Wirkung auf die medizinische Geschlechtsangleichung Minderjähriger haben. […] Es hat sich gezeigt, dass sich nach geltendem Recht nur aus dem Selbstbestimmungsrecht selbst eine immanente Beschränkung ergibt, da die autonome Ausübung des Rechts bei der Verwirklichung des konkreten Behandlungswunsches das Vorliegen der Selbstbestimmungsfähigkeit in Form der Einwilligungsfähigkeit voraussetzt.”[19] Es spricht also nichts gegen eine Einbeziehung wie in den abgelösten Richtlinien, denn das Vorenthalten von frühzeitigen medizinischen Interventionen kann bei Jugendlichen zu einer Verlängerung bzw. Verstärkung der Geschlechtsinkongruenz führen. Die Vorenthaltung ist also keine neutrale Option, wie es in den Standards of Care V.7 heißt.[20]
Insgesamt sehen wir die neuen Richtlinien sehr kritisch, und bei Kindern und Jugendlichen sowie nichtbinären Menschen als ausgrenzend und unverantwortlich an. Die ersatzlose Streichung bzw. Ausschluss beider Gruppen setzt sie in der MDK Begutachtung reiner Willkür aus. Wir wissen, dass mehre MDK in den Bundesländern Anträge, die Jugendliche betreffen grundsätzlich ablehnen, andere nicht. Lediglich bei Erwachsenen können wir punktuelle Fortschritte anerkennen.
Wir erwarten für die nächste Überarbeitung angesichts der Einführung der ICD11 einen Einbezug der Fachverbände und Fachgesellschaften, wie es auch von Seiten der EU gefordert wurde und bei der AWMF bspw. üblich ist.
[1]Dennert, Gabriele et al: Die gesundheitliche Lage von lesbischen, schwulen, bisexuellen sowie trans- und intergeschlechtlichen Menschen, Journal of Health Monitoring, Robert-Koch-Institut, 2020 5(S1) / Max Nicolai Appenroth, María do Mar Castro Varela (Hrsg.):Trans & Care. Trans Personen zwischen Selbstsorge, Fürsorge und Versorgung, Bielefeld 2019 / Gerhard Schreiber (Hrsg.): Transsexualität in Theologie und Neurowissenschaften, Berlin/New York 2016 / Arn Sauer, Jonas A. Hamm: Perspektivenwechsel. Vorschläge für eine menschenrechts- und bedürfnisorientierte Trans*-Gesundheitsversorgung, Zeitschrift für Sexualwissenschaften 2014, 27, S. 4-30. / und weitere.[2]https://twitter.com/SabineMaur/status/1334586018201264141 (abgerufen am 15.12.2020).
[3]Nach der Entscheidung des Bundesgerichtshof (BGH) vom 22.04.2020 (BGH XII ZB 383/19) zum §45b PStG wurde klargestellt, dass über das TSG auch die Streichung des Geschlechtseintrags bzw. eine Änderung zu „divers“ möglich ist. Damit ist höchstrichterlich die Existenz von nicht-binären trans* Personen anerkannt.
[4]Paz Galupo, M. / Pulice-Farrow, Lex / Pehl, Emerson: „There is nothing to do about it“: Nonbinary individuals' experience of gender dysphoria, Towson 2020. https://www.researchgate.net/publication/342721998_There_Is_Nothing_to_Do_About_It_Nonbinary_Individuals'_Experience_of_Gender_Dysphoria (abgerufen am 03.02.2021).
[5]Turner, Daniel /Briken, Peer / Nieder, Timo Ole: Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit, PSYCH up2date 2020; 14: S. 351.
[6]Ebd. S. 349. / Vgl: Güldenring A.: A critical view of transgender health care in Germany: Psychopathologizing gender identity – Symptom of ‘disordered' psychiatric/psychological diagnostics? Int Rev Psychiatry 2015; 27: 427–434.
[7]https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=75711&s0=&s1=&s2=&words=&sensitive = (abgerufen am 15.12.2020).
[8]Klagen gegen die Krankenkassen bei Epilationen am Bundessozialgericht https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Downloads/DE/Terminvorschauen/2020_49_Terminvorschau.pdf;jsessionid=43C869EC7C35E3DEFFB9C610FC36C5DD.1_cid294?__blob=publicationFile&v=3 (abgerufen am 15.12.2020).
[9]Schmidt, Elena: Spießrutenlauf für Quereinsteiger, Analyse und Kritik. Zeitung für linke Debatte und Praxis, AK 662, Reihe: Alltagstest, 17.8.2020 https://www.akweb.de/gesellschaft/spiessrutenlauf-fuer-quereinsteiger/ (abgerufen am 02.02.2021).
[10]Rauchfleisch, Udo: Medizinische Einordnung von Trans*Identität, Bundeszentrale für politische Bildung, 08.8.2018 https://www.bpb.de/gesellschaft/gender/geschlechtliche-vielfalt-trans/245353/medizinische-einordnung-von-transidentitaet (abgerufen am 02.02.2021).
[11]Seikowski, Kurt: Die Problematik der Psychopathologisierung von Transsexualität, in: Gerhard Schreiber (Hrsg.): Transsexualität in Theologie und Neurowissenschaften, Berlin/Boston 2016, S. 301.
[12]Deutsches Ärzteblatt: Ärzte fordern geringere Hürden für Transsexuelle vor Geschlechtsumwandlung, 08.9.2017
https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/78139/Aerzte-fordern-geringere-Huerden-fuer-Transsexuelle-vor-Geschlechtsumwandlung (abgerufen am 02.02.2021).
[13]Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie: Endokrinologen fordern vereinfachtes Begutachtungsverfahren für Transsexuelle, 08.09.2017 https://www.endokrinologie.net/pressemitteilung/vereinfachtes-begutachtungsverfahren-fuer-transsexuelle.php (abgerufen am 02.02.2021).
[14]Werndl, M., Schulz, K. & Luck-Sikorski, C.: Der Alltagstest als Vorbedingung für geschlechtsangleichende Maßnahmen aus Sicht transsexueller Menschen – eine quantitative und qualitative Erhebung. Sexuologie, 25 (1-2), 2018, S. 71-80.
[15]Stangl, Werner: Alltagstest, Lexikon für Psychologie und Pädagogik, Linz 2021, https://lexikon.stangl.eu/30319/alltagstest (abgerufen am 02.02.2021).
[16]vgl. respekt! Zeitschrift für Lesben- und Schwulenpolitik, Heft 27, 02.2021, S. 11.
[17]Meyenburg, Bernd / Renter-Schmidt, Karin / Schmidt, Gunter: Begutachtung nach dem Transsexuellengesetz. Auswertung von Gutachten dreier Sachverständiger 2005–2014, Z Sexualforsch 2015; 28; 107–120.
[18]Danker, Sara et al: A Survey Study of Surgeons' Experience with Regret and/or Reversal of Gender-Confirmation Surgeries, Plast Reconstr Surg Glob Open. 2018 Sep; 6(9 Suppl): 189.
[19]Siedenbiedel, Mirjam: Selbstbestimmung über das eigene Geschlecht. Rechtliche Aspekte des Behandlungswunsches transsexueller Minderjähriger, Schriften zur Gleichstellung Band 43, Baden-Baden 2016, S. 292f.
[20]The World Professional Association for Transgender Health: Standards of Care. Versorgungsempfehlungen für die Gesundheit von transsexuellen, transgender und geschlechtsnichtkonformen Personen, Version 7, 2012, S. 26.
